La FDA publicó recientemente políticas de aplicación revisadas con respecto a la aprobación de pruebas moleculares de influenza y RSV durante la emergencia de salud pública de COVID-19. Dado que muchas pruebas de influenza y RSV usan los mismos ingredientes que los que se usan para el análisis molecular del SARS CoV-2, esta política se creó para ayudar con la escasez de suministros de reactivos durante la temporada de gripe. Esta política ayudará a ampliar el acceso a las pruebas moleculares aprobadas por la FDA para detectar y caracterizar los virus de la influenza, incluidos los que identifican el RSV.

Además, la serie Virtual Town Hall de la FDA - Publicación inmediata efectiva de orientación sobre pruebas de diagnóstico para coronavirus (COVID-19) (formato Q&A), CAIVD ha traducido y destilado contenido clave para el disfrute de los lectores. La FDA tiene alrededor de 100 personas involucradas en la revisión directa de EUA y Pre EUA, y hay una gran cantidad de personal detrás de ellos que ayudan de varias maneras. Esta P&R se centra en cuestiones técnicas relacionadas con el desarrollo y la validación de las pruebas de SARS CoV-2 durante emergencias de salud pública. El Dr. Timothy Stenzel, Director de la Oficina de Diagnóstico In Vitro y Salud Radiológica y Director Adjunto de la Oficina de Diagnóstico In Vitro y Salud Radiológica, División de Calidad y Evaluación de Productos del CDRH, presentó una breve actualización.

Timothy Stenzel: A partir de esta semana, hemos aprobado una serie de autorizaciones de EUA, una de las más específicas es que autorizamos la primera prueba de tira reactiva de antígeno. Es una tira de prueba normal que se coloca en el tubo de ensayo y ha sido autorizada para pruebas en el punto de atención. Mucha gente está interesada en esta prueba fácil y económica, y esta tira de prueba de antígeno ni siquiera requiere un cartucho.

Esta es la prueba Quidel QuickVue SARS y, al igual que BinaxNow de Abbott, es una prueba de antígeno muy simple que no requiere ningún equipo. Creemos que es único en el sentido de que puede reducir significativamente el costo de obtener los resultados de las pruebas para que pueda producirse en masa como BinaxNOW de Abbott.

Hay muchos otros excelentes productos de prueba de antígenos por ahí. Por lo general, damos prioridad a las aprobaciones para aplicaciones que tienen un impacto significativo en la salud pública, como pruebas en el hogar, recolección en el hogar, pruebas en el punto de atención y pruebas de laboratorio central de gran volumen. Consideramos principalmente las pruebas de diagnóstico, pero también nos centramos en las pruebas serológicas.

Otro tema que quiero discutir es la nueva mutación del coronavirus. Las variantes del coronavirus en el Reino Unido también se han convertido en una preocupación en los EE. UU., donde hemos visto algunos casos confirmados. La variante sudafricana tiene algunas mutaciones superpuestas con la variante británica, pero también hay claras diferencias.

Ambas variantes parecen ser altamente infecciosas debido a que el virus muta y mejora la unión al receptor. Hay evidencia de esto, algunos de los cuales pueden tener cargas virales más altas y luego unirse más fuertemente a los receptores para tener un mayor impacto. Por lo tanto, es importante saber qué cepas variantes están circulando. Estamos interesados ​​en ensayos basados ​​en secuenciación que proporcionen secuencias genómicas completas. Y hemos autorizado al menos uno de este tipo de reactivos: los kits Illumina. Vale la pena mencionar que se empoderó antes de que comprendiéramos la importancia de la variación.

Otra cosa que ha estado haciendo la FDA es exigir periódicamente a todos los solicitantes, especialmente a los de pruebas moleculares, que verifiquen la secuencia de variantes conocidas al menos dos veces durante el proceso de autorización, y que aclaren sus bases sobre esas variantes en la base de datos conocida y cualquier problema que surja. pueden surgir con el diseño de la sonda.

Además, la FDA tiene capacidades de análisis bioinformático. Tenemos una lista de todos los cebadores y sondas moleculares autorizados por la EUA. Hemos estado consultando las bases de datos de secuenciación para ver si hay mutaciones que puedan afectar el rendimiento de la prueba. Hemos analizado cepas mutantes que aparecen en el Reino Unido y Sudáfrica. También hemos hecho esto antes para cualquier variante que aparezca en la base de datos que sea el 5% o más de la secuencia en la base de datos.

Al menos una prueba de la nueva variante británica de coronavirus de la que hablamos hoy se mencionó públicamente como el ensayo de ruta de ataque Thermofisher con la eliminación del gen S. Debido a la eliminación del gen S, investigamos muchas variantes y secuencias en la base de datos de EE. UU. Hasta el momento, la mayoría no cuenta con las características de la variante británica. Actualmente solo hay un subconjunto en los Estados Unidos: la eliminación del gen S de Thermofisher. Creemos que aproximadamente el 5 % de los pacientes con Thermofisher positivo tienen deleciones del gen S. Sin embargo, creemos que a día de hoy la gran mayoría no lleva la variante británica. Por lo tanto, actualmente, recomendamos al menos la verificación de la secuencia de las muestras de deleción del gen S, y el análisis de secuenciación autorizado por la EUA de Illumina puede cumplir con este requisito.

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P1: Cuando se usa una prueba molecular como comparador para la prueba rápida de antígenos, ¿qué valor de corte de CT relacionado con la infectividad es apropiado para propósitos de informes?

R: No usamos cortes de CT o algún tipo de corte infeccioso porque, en realidad, los CT varían mucho. Para la prueba rápida de antígenos, encontramos un CT de hasta 40 en los primeros cinco días del inicio de los síntomas. La causa exacta aún no está determinada. Pero vimos muy claramente que en los primeros cinco a siete días del inicio de los síntomas, hubo algunos resultados de TC altos. Por lo tanto, creemos que es importante que conozcamos el verdadero rendimiento de la prueba de antígeno cuando aparecen los síntomas.

Por lo tanto, recomendaríamos la prueba directa de antígenos. La mayoría de las pruebas están aprobadas para el período sintomático de cinco a siete días. Queremos saber cuál es la tasa de detección de pacientes que se han sometido a pruebas de antígenos y son diagnosticados como positivos para Covid-19.

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P2: Si se utiliza la validación clínica como prueba de detección, ¿cuál es el número mínimo recomendado de casos de PCR positivos y negativos?

R: Si está realizando una evaluación de asintomáticos y este es su primer y único estudio, entonces creo que necesita 30 casos positivos. Si desea agregarlo a las inspecciones autorizadas, o sincronizarlo con el primer período de autorización de EUA. Creemos que el mínimo depende de tener al menos 10 casos positivos de pacientes asintomáticos antes de la comercialización o antes de la autorización.

Si va a hacerse una prueba de antígeno, se recomienda que haga un estudio para aprovechar al máximo lo que realmente están haciendo las personas asintomáticas. Entonces, como dije, las pruebas de antígeno alcanzan su punto máximo durante los primeros cinco a siete días de síntomas. Los niveles de virus y los picos ocultos dentro de ellos suelen alcanzar su punto máximo durante este período. Puede ser un poco antes, pero por lo general no se retrasa. Después de una semana de ocultamiento del virus, el rendimiento de la detección de antígenos disminuyó. Si bien una buena prueba molecular puede seguir siendo positiva después de 14 días, algunos casos desarrollan síntomas que están más allá del alcance de los estudios sintomáticos.

Por lo tanto, un diseño de estudio óptimo es vincular una serie de ensayos en serie que le darán la mejor oportunidad de demostrar el rendimiento superior de los ensayos de antígenos. Detección al menos semanalmente con un comparador molecular que pueda usarse como comparador documentado para estudios asintomáticos. De esta manera, puede enriquecer su base de datos mientras espera hasta que alguien confirme un positivo a través de la detección. Póngase en contacto con las personas que dieron positivo para ver si les gustaría hacerse la prueba para la nueva prueba. Es deseable utilizar al menos el mismo número de negativos para garantizar la fiabilidad. Quizás esta sea la mejor manera de enriquecer los niveles de virus asintomáticos, con suerte para ver mejores pruebas de rendimiento de antígenos.

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P3: ¿Cuál es la prioridad de la aprobación de la EUA para diferentes pruebas?

R: Pruebas POCT, pruebas caseras, muestras caseras, principalmente enfocadas en pruebas de diagnóstico, es decir, pruebas moleculares y antigénicas. Pero también se priorizarán las pruebas serológicas. A esto le siguen pruebas de laboratorio central de alto rendimiento, que ayudan a reducir el tiempo de respuesta de los resultados de las pruebas, en plataformas o sistemas automatizados. Estas son prioridades.

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P4: En lo que respecta a la serología, con las vacunas que se están implementando actualmente, ¿qué tiene que decir la FDA sobre las pruebas de serología de las personas vacunadas?

R: Las vacunas son revisadas por el Centro de Evaluación e Investigación Biológica (CBER), y las preguntas deben enviarse al centro para obtener respuestas. La serología se puede predecir de varias maneras en función de los datos conocidos, lo cual es importante para revisar cualquier presentación relacionada con la vacuna. No existe prohibición de su evaluación en las diversas pruebas serológicas utilizadas por médicos autorizados. Debe ser prudente que actualmente la FDA no autorice pruebas serológicas para ningún propósito, ya sea para determinar si se necesita una vacuna, o para determinar que una vacuna es efectiva o que se ha establecido inmunidad. Tampoco se autorizan las pruebas serológicas para las solicitudes de inmunización. La FDA ha aprobado pruebas serológicas semicuantitativas y reactivos serológicos de anticuerpos neutralizantes.

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P5: ¿Cómo se realizarán las pruebas serológicas de las personas vacunadas y habrá falsos positivos? Si alguien ha sido vacunado, ¿es posible saber que se han producido anticuerpos?

R: Actualmente no hay tales reactivos autorizados. El desarrollo de anticuerpos vacunales puede ser muy similar al desarrollo de nuevos anticuerpos reales contra la infección de la corona. Es una prueba muy importante y requiere requisitos específicos. La FDA considerará el diseño, pero aún requiere múltiples consideraciones.

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P6: Con respecto al uso del control de calidad, ¿cuál es la recomendación de la FDA para los estándares internos para las pruebas de antígenos?

R: Existe un estándar interno para evaluar la calidad de la muestra, pero este no es un requisito para la autorización de la EUA. Hasta ahora, el único requisito o recomendación para un estándar interno de este tipo ha sido la recolección de muestras en el hogar, y no sabemos si los pacientes han recolectado muestras lo suficientemente buenas para su análisis sin un control de patrón interno. La FDA actualizó algunas autorizaciones con programas de estándares internos, evaluó el desempeño en pruebas caseras, revisó miles de datos y, en algunos casos, ya no requiere estándares internos. Pero ahora, con las nuevas instalaciones de I+D+i y las nuevas colecciones para el hogar, nos gustaría ver estos datos.

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P7: ¿Puede comentar sobre una estrategia de enriquecimiento aceptable para las pruebas rápidas de antígenos, especialmente la detección de síntomas de infección por COVID-19 en todos los que acuden a un centro de pruebas de COVID?

Estamos buscando casos positivos, algunos con síntomas y otros sin síntomas. Para tratar de obtener un reclamo de síntomas positivos en lugar de asintomáticos, queríamos evaluar a las personas que tuvieron síntomas en los últimos 8 días o que comenzaron a mostrar síntomas hace 8 días.

R: No creo que este sea un diseño de estudio particularmente bueno. Debido a la alta tasa de positivos actual, siempre que se atiendan pacientes sintomáticos, se pueden obtener al menos 30 resultados positivos. Tenemos una gran flexibilidad en la detección de asintomáticos. Para hacer un buen trabajo de detección de antígenos, debe ser un grupo de detección continua, que brindará la mejor oportunidad para la detección de antígenos y demostrará su excelencia en los primeros 5 a 7 días de ocultación del virus. Rendimiento. Si desea realizar un seguimiento, debe enviar una solicitud previa a la EUA para su revisión, pero esto no se recomienda.

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P8: Los CDC acordaron realizar algunas pruebas en mutantes del Reino Unido del nuevo coronavirus contra las pruebas existentes autorizadas por la EUA. ¿Esto también es cierto para los desarrolladores que están desarrollando pruebas de antígenos?

R: Creo que el momento adecuado puede ser después de que se haya bloqueado el análisis. También puede construir pseudovirus usted mismo para su evaluación, ya que el virus vivo mutado positivo para el Reino Unido y/o el virus irradiado o activado por hemo pueden eventualmente estar presentes en la biblioteca BEI. Pero no creo que sea necesario sobrecargar CDC al principio del desarrollo.

Es importante que esperemos que todas las pruebas de antígeno no se vean afectadas. Creo que podríamos obtener una buena dirección con la primera prueba que hicimos. Normalmente, los ensayos de antígeno se dirigen al gen N, que puede estar mucho más conservado que la proteína espec. en algunos aspectos.

Pero una vez que lo tengas bloqueado y listo para confirmar, comenzaré a verificar su progreso. Porque en este momento, también sería de gran ayuda para nosotros en la FDA poder entender y responder de inmediato a los reactivos que evalúan las pruebas para la variante británica. Queremos seguir el proceso de desarrollo del producto con usted.

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P9: Si tenemos permiso para realizar un diseño de estudio de validación clínica, ¿esto también se aplica a un 510(k)?

R: Después de que se apruebe el primer De Novo en Molecular o cualquier otra clasificación relevante, cada ensayo subsiguiente se enviará a un 510(k). Para aquellos desarrolladores que deseen comprender sus requisitos de transformación, estamos redactando un documento de orientación, pero es posible que los detalles específicos sobre todos los productos de EUA no se cubran por completo en el primer borrador.

Así que le pedimos al equipo que redactara información que pudiera compartirse con los desarrolladores. Primero, el SARS-CoV-2 difiere de los antígenos estándar en otras enfermedades infecciosas en la detección serológica y/o molecular de antígenos respiratorios infecciosos. Entonces, nuestros comentarios se centrarán en cómo Covid y nuestra respuesta son diferentes. Lo instamos a que revise nuestro resumen de decisiones recientes para De Novos y 510(k), que incluye todas las preguntas frecuentes sobre controles especiales relacionados con las pruebas de virus respiratorios.

No creo que haya prisa por convertir EUA a 510(k). Porque en este momento tenemos muchas solicitudes de EUA para procesar y muchas solicitudes nuevas cada semana. Por lo tanto, nuestro enfoque ahora seguirá estando principalmente en la autorización de la EUA. Incluso si esto llega a su fin, las pautas que estamos redactando proporcionarán un tiempo de transición muy razonable, por lo que no creemos que sucedan cosas irrazonables en la transición de transición.

Pero sé muy bien que vamos a pedir muchas transformaciones, por lo que es aconsejable que todos los desarrolladores empiecen a pensar en esas transformaciones. Si la transición en un punto de transición importante es importante para usted, es posible recolectar muestras durante la pandemia actual de COVID-19 para la investigación traslacional en preparación para la transición de su EUA a un 510 (k).

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P10: ¿Tiene algún indicio o información de que los cebadores de los CDC puedan verse afectados por la mutación que se está propagando?

R: Sí. Una vez que hayamos identificado el impacto potencial en las pruebas moleculares, antigénicas o serológicas, haremos pública esa información lo antes posible. Se han publicado las secuencias de cebadores y sondas para el análisis de CDC, y puede ver y comprender las mutaciones y cómo afectan a estos cebadores y sondas.

fuente original

Serie de ayuntamientos virtuales de la FDA– Directrices de efecto inmediato sobre las pruebas de diagnóstico del coronavirus (COVID-19)

Fuente: sitio web oficial de la FDA